Поликлиника Стационар Центр восстановительной медицины и реабилитации Артроскопия Центр планирования семьи Андрология Косметологический центр Диаманд Флебологический центр Центр нейрохирургии и боли
Информация на данном сайте устарела. Приглашаем Вас посетить наш новый сайт www.med-rf.ru
Публикации

Процедура фокусированной ультразвуковой (ФУЗ) абляции миом матки под контролем МРТ: техника выполнения.

(Степанов А.В., Лазуткина В.Ю., Гринберг М.З.)
ФГУ "Лечебно-реабилитационный Центр Росздрава" (директор член-корр. РАМН, профессор Лядов К.В.)

Бурное развитие современной техники предоставляет медицине все новые и новые средства диагностики и лечения. Одним из самых современных методов, в котором гармонично объединены и последние технологии диагностики и последние технологии лечения, является метод фокусированной ультразвуковой абляции опухолей под контролем магнитно-резонансной томографии. Физическая сущность этого метода заключается в ультразвуковом нагревании, выпаривании, и термической деструкции опухолевой ткани.

Особенно, этот метод показал себя применительно к миомам матки. Ткань большинства миом, вследствие высокого содержания экстрацеллюлярного матрикса, адсорбирует ультразвуковую энергию в большей степени, чем другие ткани, и в большей степени, чем здоровый миометрий. Большинство типов миом при помощи ультразвука (УЗ) можно нагреть до высокой температуры избирательно, не увеличивая существенно температуру рядом лежащих тканей. Однако, несмотря на это, подвести энергию через здоровые ткани, не повредив их - достаточно трудная задача. Эта задача решается фокусировкой УЗ, волны которого сходятся в небольшом объеме внутри миомы.

Отличие данного вида лечебного УЗ от диагностического в большей мощности (от 50Вт до 300 Вт) и в меньшей частоте (около 1,0 Мгц). Энергией этого ультразвука клетки миомы нагреваются до температуры 55-85 градусов, что вызывает их термический некроз с последующим рассасыванием.

Мы выполнили более 110 лечебных процедур на первой в России новой интегрированной системе объединяющей в себя Магнитно- резонансный томограф Signa EchoSpeed 1,5 T EXCITE (General Electric Medical Sistems) и систему для дистанционной абляции опухолей фокусированным ультразвуком ExAblate 2000 (InSightec Ltd.). МРТ - служит для:
1. точного наведения фокусированного лечебного ультразвука на опухоль,
2. для контроля каждого ФУЗ-воздействия на очаг в реальном времени,
3. для адекватного определения разрушенного объема опухоли.

Лечебная часть системы ExAblate 2000 имеет источник (трансдюссер) который генерирует лечебный УЗ, фокусирующийся в небольшом объеме, где и поглощается его основная энергия. Трансдюссер имеет 5 степеней подвижности, что это делает фокусированый УЗ-луч достаточно мобильным инструментом лечения.

Процесс лечения состоит в последовательных воздействиях УЗ (так называемых "соникаций") на небольшие объемные фрагментики опухоли, что приводит к нагреванию их и коагуляционному некрозу. ExAblate 2000 настроен на создание в миоме температуры от 560 до 850 при экспозиции в несколько секунд, что гарантировано вызывает некроз миомы, а с другой стороны практически не нагревает здоровый миометрий.

Спот : - расчетный - в виде прямоугольной  рамки в латеральной части крупной миомы, - и реально сфокусированный - в виде вытянутого пятна красного цвета (температура выше 55 град), располагающийся  практически точно в границах расчетного Рис.1.

"Спот" : - расчетный - в виде прямоугольной рамки в латеральной части крупной миомы, - и реально сфокусированный - в виде вытянутого пятна красного цвета (температура выше 55 град), располагающийся практически точно в границах расчетного.

Сам фокус представляет из себя элипсоид (более схематично цилиндрик), "спот" /в англ. яз. - SPOT - пятно/ определенной длины и диаметра

Прибор позволяет варьировать этими параметрами от небольших (диаметром от 0,8мм и длиной 10мм) до крупных диаметром (7мм и длиной 45мм). Таким образом, зная объем миомы у каждой конкретной пациентки можно просчитать, сколько какого вида спотов потребуется для заполнения (пролечивания) всего ее объема. На собственном опыте мы убедились, что маленький узел менее 2см. можно вылечить, использовав всего одну - три соникации, а громадный (размером более 20 недель), использовав более ста соникаций.

Физические свойства УЗ, обуславливают необходимость ряд подготовительных процедур:

Сверху на мембрану трансдюссера, для создания оптимальной для прохождения УЗ-волн среды, наливается вода и кладется специальная гелевая прокладка. Пациентка ложится на живот так, что мы погружаем кожу передней брюшной стенки пациентки в воду. Недопустимо наличие пузырьков воздуха, образующий резкие перепады акустических сред, на поверхности живота, особенно в складках кожи, рубцах, в месте оволосения (нужно брить лобок). Это может вызвать чрезмерное нагревание (вплоть до ожога).

Рубец (особенно келоидный) гораздо плотнее кожи и подкожно-жировой клетчатки, что способствует поглощению энергии в нем. У пациенток с рубцами передней брюшной стенки при ФУЗ-терапии может быть локальный ожог. Мы пролечили 22 пациентки с послеоперационными рубцами и выраженными складками кожи, и благодаря специальным мерам ни в одном случае не получили ожога.

Капсула миомы, если она очень плотная, или даже кальцинированная - отражает ультразвук (не позволяет энергии проникнуть внутрь миомы), а также сильно поглощает ультразвук (нагревание в капсуле и по соседству).

Однако наибольшие трудности при использовании метода ФУЗ-абляции миом доставляет расположение петель кишки на пути УЗ-пучка. Такая ситуация имелась первоначально у 38 наших пациенток. Во всем мире за последние годы специалистами по ФУЗ-абляции разработан некоторый арсенал приемов по смещению петель кишки с пути УЗ-пучка. У всех 38 пациенток мы применяли практически все эти приемы (диета, определенное положение за 12 часов до процедуры и непосредственно перед процедурой, висцеральный массаж, дозированное наполнение мочевого пузыря и прямой кишки и т.д.).

Кроме этого, с учетом физических свойств ультразвука нужно избегать нацеливание и попадание на его кости, в частности лонную, и располагать лечебный фокус ультразвука как можно дальше от крестца.

Вся процедура ФУЗ-абляции включает в себя следующие этапы:

1) Предварительно выполняют МРТ в 3-х проекциях, с целью точной визуализации миомы и детальной оценки ее пространственного расположения.

Планирование ФУЗ-терапии. Виртуальное заполнение спотами в 2 ряда объема внутри миомы Рис. 2.

Планирование ФУЗ-терапии. Виртуальное заполнение спотами в 2 ряда объема внутри миомы (осуществлено программой ExAblate 2000 автоматически).

2) Затем осуществляется планирование лечения. Определяется область лечения region of treatment (ROT), отступая от краев миомы 10-15мм, чтобы не повредить здоровый миометрий . В виртуальном пространстве обозначаются все критичные органы : кожа, кости (лонная и крестец), кишечник. Задается протокол лечения, в котором определяется глубина расположения спотов, частота расположения спотов, габариты, наклон, а также параметры УЗ: частота от 0,950 Мгц до 1,25 Мгц (чем она ниже, тем больше проникающая способность), энергия (от 500Дж дл 5000Дж), продолжительность импульса (от 10 до 40 сек) мощность (от 50 до 300 Вт). Аппарат на основе этих закладываемых в него данных размещает споты в область лечения

(рис. 2).

Споты, УЗ-волны к которым проходит через кишку или кость программа расценивает как критичные и блокирует попытки осуществить включение энергии в таких случаях. На нашем аппарате установлен один из последних вариантов программного обеспечения ExAblate 2000, вобравший в себя шестилетний опыт работы в ведущих медицинских центрах мира. Программа позволяет предвидеть риск во многих ситуациях и избежать его, что делает прибор достаточно безопасным инструментом абляции.

Прибор имеет международный сертификат и безопасен в высокой степени.

Аппарат запрограммирован таким образом, что не позволит начать соникации, пока оператор не определит критические органы. Споты, УЗ-пучки к которым проходят рядом с этими органами, программа обозначает на мониторе - "желтыми", споты, УЗ-пучки к которым проходят через эти органы - "красные"

(рис. 3). Зеленые споты обозначают полностью безопасные запланированные соникации, вдали от критических органов. Желтые споты - соникации вблизи от критических ор-ганов.   УЗ-пучок  к  Красным спотам  задевает критические органы

Рис. 3. "Зеленые" споты обозначают полностью безопасные запланированные соникации, вдали от "критических" органов. "Желтые" споты - соникации вблизи от "критических" органов. УЗ-пучок к "Красным" спотам задевает "критические" органы.

Программа не позволит подвести энергию к "красному" споту, даже если оператор нажмет кнопку "соникации". Следовательно, вызвать осложнения при использовании этого метода практически невозможно. Кроме того, во избежание каких-либо непредвиденных ситуаций в руку пациентке вкладывается кнопка остановки "соникации".

Прибором ведется учет всех температурных воздействий на пациентку, составляется т.к. термальная карта (рис. 4) на которой видны участки, прогретые выше определенной температуры (обычно это 56 град и выше). В соответствии в реальным прогревом (термальной картой) врач увеличивает энергию или уменьшает ее или добавляет "споты", в места не поглотившие энергию.

Температурная карта.  Синим  цветом обозначены зоны, температура в которых  превышала 55 градусов Цельсия

Рис. 4. Температурная карта. Синим цветом обозначены зоны, температура в которых превышала 55 градусов Цельсия.

Миомы разного типа у разных пациенток по-разному поглощают энергию УЗ. Так называемые "белые" (т.е. имеющие высокий МР-сигнал на Т2 взвешенных изображениях) миомы поглощают УЗ в очень малой степени (рис. 5).

Лечение их довольно сложно. Необходимо использовать большую энергию "соникаций" (риск получить ощущение интенсивного жжения на коже у пациентки), длительное время и особые протоколы ФУЗ-аблации.

Белая миома

Рис.5. Так называемая "белая" миома.

Так называемые "темные" миомы поглощают энергию УЗ очень хорошо (рис. 6), гораздо выше, чем окружающий миометрий. Лечение их возможно по ускоренному протоколу, и в большинстве случаев может быть получен отличный результат без применения высоких энергий и, следовательно без повышенного риска неприятных ощущений пациентки и осложнений.

Темная миома

Рис.6. Так называемая "темная" миома

После выполнения всех запланированных "соникациий" необходимо убедиться, что миома адекватно пролечена (в миоме наступил некроз). Для этого вводят контрастный МР-агент "Магневист", который с током крови поступает в матку и значительно повышает интенсивность сигнала от миометрия.
Объем миомы, где наступил некроз - нет перфузии - при контрольном МРТ не контрастируется (рис 7).

Миома после ФУЗ-терапии

Рис. 7 Миома после ФУЗ-терапии. Периферические области матки содержащие контрастное вещество имеют высокий МР-сигнал "светлые", центральная зона миомы без контрастного вещества "темная".

Практически все пациентки наблюдались нами в отдаленные сроки от нескольких недель до 4 месяцев. В сроки 1-3 месяца нами у 22 пациенток выполнены контрольные МРТ, на которых прослежено уменьшение размеров миомы на 6-18% (рис.8).

Уменьшение объема миомы после ФУЗ

Рис.8. Уменьшение объема миомы после ФУЗ:
а) - до лечения,
б) спустя 1 месяц после ФУЗ,
в) спустя3 месяца после ФУЗ
а МРТ с контрастированием после ФУЗ- сразу после абляции б МРТ с контрастированием после ФУЗ спустя 1 месяц после абляции
Рис.9. МРТ с контрастированием после ФУЗ:
а) - сразу после абляции,
б) спустя 1 месяц после абляции

Метод ФУЗ-терапии миом матки имеет противопоказания и пределы.

Противопоказания:

  1. наличие внутриматочной спирали
  2. острые воспалительные заболевания органов таза
  3. тяжелые заболевания печени и почек
  4. противопоказания к МРТ
  5. массивные рубцы передней брюшной стенки.

Только в редких случаях с помощью данного метода не удается избавить женщину от миомы. Это:

  • " Крупные, так называемые "белые" миомы /характеризуются высоким МР-сигналом на Т2 взвешенных изображениях. Данные вид миом (клеточные) практически не поглощают ультразвук, и не прогреваются до 55-65 град .
  • " Случаи, когда миома недоступна для ФУЗ терапии:
    • - она расположена очень глубоко, (у крестца), ее центр находится более 120 мм от кожи и ее не удается сместить кпереди /спайки, или ее низкое расположение вблизи от шейки/,
    • - миома закрыта петлями подвздошной кишки, которые невозможно сместить вверх и освобо-дить терапевтическое окно. /спайки, очень много петель кишки/,
    • - миома закрыта выраженной, плотной капсулой,
    • - у пациентки имеются массивные рубцы передней брюшной стенки.

В остальных случаях метод ФУЗ-терапии успешно лечит и излечивает миомы матки.

Полезные разделы

Поиск заболевания
по названию

Наши специалисты


ПОИСК
На сайте
В Яndex

Проголосовать

Что не устраивает вас в работе центра?

Design & Рrogramming РА "Диаманд"
Яндекс цитирования Диеты